QS in der Pankreaschirurgie

In einer retrospektiven und mit propensity score vergleichen Studie aus Pisa werden bei insgesamt 415 PPPD in 7,5 Jahren (=55 PPPD/a, zwar high volume aber auch nicht sehr berauschend) nach 2 OP-Methoden (nach Ausschluss von Roboter-PPPDs und nicht geeigneten Paaren) der Pankreatikojejunostomie (PJ) nach Cattel-Warren mit einer modification nach Blumgart bei nur mehr 109 (= die Hälfte der Fallzahl) verglichen. Der Vergleich ist nicht besonders interessant. Vielmehr ist es die Anzahl der POPF nach PJ: 0 vs 4% Grad C Fisteln! Die selbe 0% Fistelrate gaben sie bei der robotisch angelegten PJ an. Ist das glaubhaft?

Die Arbeit wirft die Frage auf, ob Journale nicht die Rohdaten der Studie verlange sollten. In der vorliegenden Arbeit kein einziger Satz über die Nachvollziehbarkeit mit zum Beispiel einem Audit (Kontrolle von dritter, unabhängiger Seite, wie es zum Beispiel das NSQIP QS Programm in den Staaten fordert). Desweiteren könnte ein Problem in der klinischen Beurteilung der Komplikation selbst liegen, auch wenn sie nach den Definitionen er International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) durchgeführt wird. Überspitz gesagt, wenn jeder Pat. unmittelbar nach der OP sterben würde, würde auch eine POF Rate von 0% resultieren, oder wenn die Indikation zur Re-OP nicht gestellt oder sehr restriktiv gestellt wird wirkt sich das auch auf die POPF C Rate aus. Und schlussendlich könnte auch die Selektion im Rahmen der geeigneten Suche nach Paaren ein Rolle spielen. Diesbezüglich sind zwar Daten aufgelistet. Auffällt ist bei einer POPF Rate von 0% aber schon eine Re-OP Rate um 10% in beiden Gruppen, Grad IIIb CD Komplikationen 4-10% etc. Das wirkt sich auch mit der po Letalität von 5 und 8%. Verstecken sich dahinter Grad C Fisteln?
Dass es keine überlegene Anastomosentechnik gibt, ist eine Binsenweisheit. Die letzten Meta-Analysen zeigen eine klinisch relevante POPF Rate immer über 10%.

Menonna F et al. Additional modifications to the Blumgart pancreaticojejunostomy: Results of a propensity score-matched analysis versus Cattel-Warren pancreaticojejunostomy. Surgery 2020 DOI: 10.1016/j.surg.2020.08.013

entero-kutane Fistel

NSQIP, 4.197 Patienten mit OP einer enterokutenen Fistel.
mittlere Alter: 55,9 Jahre (SD 15,3)
Komorbidität: ⅔ ASA-Klasse III
In-Hospital Letalität: 2,3%; Morbiditätsrate: 47,3%
35,6% postoperative infektiöse Komplikationen (SSI1-3, Lungenentzündung, Sepsis der Harnwege (Harnwegsinfektion) oder septischer Schock).
häufigste infektiöse Komplikation: Sepsis (13,1%)
30-Tage Wiederaufnahmerate: 15,3%
30-Tage-Reoperationsrate: 11,0%.
Notfall-OP 7-fach erhöhte Kompl. Rate (11,9% vs. 1,8%, P < 0,001)

Christensen MA et al. Thirty-day outcomes in the operative management of intestinal-cutaneous fistulas: A NSQIP analysis. American Journal of Surgery 2020

RCT enterokutale Fistel Vorbereitung

Enteral 4,5 g Arginin und 10 g Glutamine / d, 7 Tage vor OP (N=20) vs Kontrollgruppe ohne definitive Vorbereitung (N=20).
Fistelrezidiv 10% vs 45%. IL-6 und CRP deutlich niedriger in der experimentellen Gruppe

Martinez JL et al. Effect of Preoperative Administration of Oral Arginine and Glutamine in Patients with Enterocutaneous Fistula Submitted to Definitive Surgery: a Prospective Randomized Trial Journal of Gastrointestinal Surgery; 2019 [ahead of print]