European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon

STATEMENTS
1.4.1 Die Entstehung der Divertikulose ist multifaktoriell und Risikofaktoren sind u. a. Alter, genetische Veranlagung und Übergewicht. Die Pathogenese von der Divertikulose zur Divertikulitis und deren Komplikationen kann durch Lebensstil und Medikamente beeinflusst werden.
Evidenzgrad 2. Übereinstimmung 100 % (Konsenssitzung)
1.4.2 Die akute komplizierte Divertikulitis ist mit einer erheblichen Kurz- und Langzeitmortalität verbunden. Das Risiko für schwere Komplikationen ist bei der ersten Divertikulitis-Episode am höchsten und nimmt mit der Anzahl der Rezidive ab.
Evidenzgrad 2. Übereinstimmung 100% (Zweitstimme)
1.5.1 Endoskopische Nachsorge: Bei Patienten mit symp- tomfreier Genesung nach einer einzelnen Episode einer CT-verifizierten unkomplizierten Divertikulitis bleibt die endoskopische Nachsorge umstritten und ist möglicherweise nicht notwendig. Bei allen anderen Patienten, die wegen einer akuten Divertikulitis ohne Resektion behandelt wurden, sollte mindestens 6 Wochen nach der akuten Episode
Evidenzgrad 3. Übereinstimmung 100% (dritte Abstimmung)
2.1.1 Es besteht eine schlechte Korrelation zwischen klinischem Befund und Schweregrad der Erkrankung.
Evidenzgrad 2. Konsens 100% (Konsenssitzung)
2.2.1 Eine Bildgebung ist erforderlich, um die Diagnose einer akuten Divertikulitis zu bestätigen, wenn es keine vorherigen diagnostischen Informationen gibt.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung. Konsens- sus 100% (Konsenssitzung)
2.3.1 Die CT wird als First-Line-Untersuchung bei Verdacht auf Divertikulitis empfohlen. Ultraschall und MRT sind Alternativen.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung. Konsensus 100% (Konsenssitzung)
2.4.1 Alle gängigen CT-Klassifikation sind in ihrer diagnostischen Aussagekraft gleichwertig. Jedes Zentrum sollte seine bevorzugte Klassifikation in Absprache mit den verfügbaren Radiologen wählen.
Evidenzgrad 5, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (dritte Abstimmung)
3.1.1 Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis benötigen KEINE routinemäßige Antibiose. Ausnahme immungeschwächten Patienten.
Evidenzgrad 1, starke Empfehlung. Konsen- sus 100%, Konsenssitzung
3.2.1 Patienten mit radiologischen Zeichen einer komplizierten Divertikulitis sollten normalerweise mit Antibiotika behandelt werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100%, Konsenssitzung
3.2.2 Bei Patienten mit einem adäquaten sozialen Netzwerk, die eine orale Einnahme tolerieren, scheint die ambulante Behandlung einer unkomplizierten Divertikulitis sicher zu sein, wenn keine Sepsis, signifikante Komorbidität und Immunsuppression vorliegt.
Evidenzgrad 2, Bedingte Empfehlung. Konsens 97%, Konsenssitzung

3.4.1 Es gibt keine Beweise für die diätetische Beschränkungen. Eine uneingeschränkte Ernährung (wenn toleriert) ist vorzuziehen.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
3.4.2. Es gibt keine Evidenz für Bettruhe, und da erzwungene körperliche Inaktivität den Allgemeinzustand der Patienten beeinträchtigen kann, wird Bettruhe nicht empfohlen.
Evidenzgrad 4, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
3.5.1. Von den verfügbaren Medikamenten können weder Mesalazin, Rifaximin noch Probiotika zur Vorbeugung einer rezidivierenden Divertikulitis oder persistierender Beschwerden nach einer akuten Divertikulitis empfohlen werden.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 96% (zweite Abstimmung)
3.6.1 Ballaststoffreiche Ernährung weder verhindert weder Rezidive noch anhaltende Symptome.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
3.7.1 Obwohl die Rolle der perkutanen Drainage von Abszessen bei akuter Divertikulitis nicht ganz klar ist, kann sie bei Patienten mit einem Abszess größer als 3 cm in Betracht gezogen werden. Eine Notoperation sollte als letzter Ausweg für Patienten beibehalten werden, bei denen andere nicht-chirurgische Behandlungen versagen.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100 % (Konsenssitzung)
4.1.1 Immunokompetent hämodynamisch stabile Patienten können beobachten werden, auch wenn es radiologische Anzeichen von extraluminaler Luft gibt. Bei hämodynamisch instabilen oder septischen Patienten sollte eine sofortige Operation erwogen werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
4.2.1 Das chirurgische Vorgehen bei Patienten mit sternoraler Peritonitis sollte sich nach der Erfahrung des Chirurgen richten; es gibt keine Belege, die eine laparoskopische oder offene Operation unterstützen. Die Resektion ist die Behandlung der Wahl.
Evidenzgrad 4, starke Empfehlung. Konsens 97% (Zweitstimme)
4.3.1 Eine laparoskopische Lavage ist bei ausgewählten Patienten mit Hinchey-III-Peritonitis durchführbar. Alternativ wird eine Resektion empfohlen. (siehe https://dietmaroefner.wordpress.com/2019/05/04/divertikulitis/)
Evidenzgrad 2, bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
4.4.1 Die primäre Anastomose mit oder ohne divertierende Ileostomie kann bei hämodynamisch stabilen und immunkompetenten Patienten mit Hinchey III oder IV Divertikulitis durchgeführt werden.
Evidenzgrad 2, Bedingte Empfehlung. Konsens 97% (zweite Abstimmung)
5.1.1 Eine elektive Operation zur Verhinderung einer komplizierten Erkrankung ist nicht gerechtfertigt, unabhängig von der Anzahl der vorangegangenen Anfälle.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung, Konsens: 97% (Zweitstimme)
5.1.2 Es gibt keine Evidenz, die eine Resektion bei symptomatischen Patienten unterstützt ohne dass radiologische oder endoskopische Anzeichen einer anhaltenden Entzündung, oder einer Stenose oder einer Fistel vorliegen.
Evidenzgrad 3, starke Empfehlung. Konsens 97% (Zweitabstimmung)
5.1.3 Das Ziel einer elektiven Operation nach einer oder mehreren Episoden einer Divertikulitis ist die Verbesserung der Lebensqualität. Die Indikation sollte individuell gestellt werden und sich an der Häufigkeit von Rezidiven, Dauer und Schwere der Symptome nach den Schüben und der Komorbidität des Patienten orientieren.
Evidenzgrad 3, starke Empfehlung. Konsens97% (Zweitstimme)
5.2.1 Die Entscheidung, Patienten nach einer konservativ behandelten Episode einer akuten komplizierten Divertikulitis zu operieren, sollte den gleichen Prinzipien folgen wie bei Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis, eine Resektion wird nicht routinemäßig empfohlen.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
5.3.1 Fisteln oder persistierende Abszesse sollten normalerweise mit einer laparoskopischen oder offenen Resektion des erkrankten Darms mit oder ohne Anastomose behandelt werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
5.4.1 Die elektive Kolonresektion bei Divertikulitis sollte vorzugsweise laparoskopisch durchgeführt werden.
Evidenzgrad 3, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
5.5.1 Die Entscheidung für eine elektive Resektion nach einer akuten Divertikulitis-Episode bei immungeschwächten und jüngeren Patienten sollte den gleichen Prinzipien folgen wie bei anderen Patienten und wird nicht routinemäßig empfohlen.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100 % (Konsenssitzung)
6.1.1. Eine intraop. Dichtigkeitsprüfung der kolorektalen Anastomose bei der Operation einer Sigmadivertikulitis wird empfohlen.
Evidenzgrad 2, Bedingte Empfehlung. Konsens 93% (zweite Abstimmung)
6.2.1 In der Notfallsituation liegt der Fokus auf der Kontrolle der Sepsis und der Resektion des perforierten Segments (damage control)
Evidenzgrad 4, Bedingte Empfehlung. Konsens 100% (Konsenssitzung)
6.2.2 Bei Resektion und primärer Anastomose sollte eine Sigmaresektion bis zum Rektum mit kolorektaler Anastomose durchgeführt werden, wobei der proximale Rand im möglichst gesunden Kolon liegen sollte. (Anmerkung: distal der Hochdruckzone = distal des rektosigmoidalen Übergangs)
Evidenzgrad 3, starke Empfehlung. Konsen- sus 100% (Konsenssitzung)
6.3.1 In Fällen, in denen kein Krebsverdacht besteht, kann eine Art. mesent. inf. erhaltende Operation (Anmerkung: tubuläre Resektion) durchgeführt werden, um den Erhalt der Vaskularisation und der autonomen Nerven zu optimieren.
Evidenzgrad 2, starke Empfehlung. Konsens 97% (Zweitstimme)
6.4.1 Die Stentimplantation des Ureters wird aufgrund der erhöhten Kosten und des erhöhten operativen Zeitaufwands nicht routinemäßig empfohlen, kann aber in ausgewählten Fällen mit schwerer komplizierter Erkrankung sinnvoll sein.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)
6.5.1 Eine teilweise oder vollständige Mobilisierung der linken Flexur kann die Anastomose des weichen und nachgiebigen Colon descendens erleichtern, indem er bis zum Beckenrand heruntergeführt und ohne Spannung mit dem Rektum anastomosiert wird. Es liegt im Ermessen des Operateurs, ob dies notwendig ist.
Evidenzgrad 3, bedingte Empfehlung. Konsens 100% (zweite Abstimmung)

Schultz JK et al. Colorectal Disease 2020

Langzeiterebnisse der SCANDIV RCT

Im Grund genommen Bestätigung der schlechten Ergebnisse der laparoskopischen Lavage (N=74) gegenüber der Sigmaresektion (N=71) bei Hinchey III Peritionitis, auf Grund einer Sigmadiverrtikultitis. 21 Spitäler in Schweden and Norwegen, 2010 bis 2014, CRT, lost to f-up=3

Lapsk. vs Resektion:
– Schwere Komplikationen: 36% (n = 26) vs 35%
– Gesamtmortalität: 32% vs 25% (n = 17)
– Stomaprävalenz: 8% vs. 33% (n = 17; P = .002)
– Rezidiv der Divertikulitis: 21%vs. 4 % (P = .004)
– In der laparoskopischen Lavage-Gruppe wurde bei 30% eine Sigmaresektion durchgeführt
– EuroQoL-5D-Fragebogen oder Cleveland Global Quality of Life-Scores: keine signifikanten Unterschiede

Auf Grund der hohen nicht vertretbaren Rezidivhäufigkeit und der Tatsache, dass ein Drittel trotzdem eine Sigmaresektion erhält und eines fehlenden QL Vorteils der Lapsk., bleibt es bei unserem Vorgehen an der VTT. Lapsk. Lavage ist selten indiziert und zwar vor allem dann, wenn ein Abszess perkutan interventionelle nicht drainiert werden kann.

Azhar N et al. Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: Long-term Outcomes From the Scandinavian Diverticulitis (SCANDIV) Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery 2020

primäre Anastomose bei ausgewählten Patienten zu bevorzugen

Meta-Analyse, 4 RCT 10 Beobachtungsstudien, N=1.066 Hinchey-III/IV. Hohe Heterogenität der Studien! Primäre Anastomose (PA): Stoma-OP Rate (OR 2,62, 95% KI 1,29, 5,31) und die Morbidität bei Rück-OP (OR 0,33, 95% KI 0,16, 0,69) günstig gegenüber der HP.

Daniël Pv Lambrichts, Pim P Edomskis, Ruben D van der Bogt, Gert-Jan Kleinrensink, Willem A Bemelman, Johan F Lange. Sigmoid resection with primary anastomosis versus the Hartmann’s procedure for perforated diverticulitis with purulent or fecal peritonitis: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease 2020 (ahead of pub)

Primäre Anastomose kosteneffektiver als Hartman

Ladies Trial (NL), N=130, Hinchey grade III or IV diverticulitis. Primäre Anastomose € 8.126.- (14.660 bsi 1.592) billiger


D P V Lambrichts, S van Dieren, W A Bemelman, J F Lange Cost-effectiveness of sigmoid resection with primary anastomosis or end colostomy for perforated diverticulitis: an analysis of the randomized Ladies trial. British Journal of Surgery 2020 (ahead of pub)

Divertikulitis

Retrospektiv, 1987 – 2010, Schweden, 144 107 Krankenhauseinweisungen, bei 95 049 Patienten. Von diesen 17 599 Darmresektion oder Stomabildung bei 16 824 Patienten (17,7%). Die altersstandardisierten Inzidenzraten lagen bei 47,4 (95%CI: 47,1 – 47,7) für den erstmaligen Krankenhausaufenthalt und 8,4 (8,2 – 8,5) pro 100 000 Personenjahre für die Operation. Nach einem Anstieg in den Jahren 1990-1994 stabilisierte sich die Häufigkeit der Devirtikulitis. Das geschätzte Risiko eines Krankenhausaufenthaltes ab dem 30 Lj. betrug 3,1% bei Männern und 5,0 Prozent bei Frauen. Das entsprechende Operationsrisiko lag bei 0,5 Prozent bei Männern und 0-8 Prozent bei Frauen.

Wir bereiten an VTT gerade eine Publikation vor (eine Untersuchung von Fr. Dr.in Gasser auf dem Boden einer Diplomarbeit durch Dr.in Gius), die knapp 500 Pat. umfasst, di alle an der VTT stationär waren und die zeigt, dass 50% der Pat. nach interventionelle Drainage Rezidive bekommen, die wieder gedeckt perforiert sind. Bei allen diesen Pat. nütze eine neuerliche Intervention im Sinn einer neuerlich CT-gezielten Drainage nichts und alle musste schlussendlich reseziert werden.


Sköldberg S et al. Incidence and lifetime risk of hospitalization and surgery for diverticular disease. British Journal of Surgery 2019

Mindestmengen gelten auch in der geriatrischen Akutchirurgie

retrospektiv, USA, N~42.000
Jede standardisierten Volumenzunahme (d.h. +1 natürlicher Logarithmus des Volumens) zeigt eine Reduktion der Sterblichkeit zwischen 14% bei der Kolektomie und 61% bei der Appendektomie.

Becher RD et al. Hospital Operative Volume Is an Essential Quality Indicator for General Surgery Operations Performed Emergently in Geriatric Patients. Journal of the American College of Surgeons 2019 

laparoskopische Lavage bei perforierter Sigmadivertikulitis vom Tisch

Wie schon in andere kontrollierte Studien gezeigt wurde (LOLA part des LADIES Trials, DILALA-trial, SCANDIC-trial und LapLAND-trial, als auch eine Meta-Analyse: 3-fach erhöhtes Risiko für eine Reintervention bei Laparoskopie-Lavage vs Resektion) wird auch in einer retrospektiven holländischen multizentrischen Studie (2008 – 2010, N=38) in einer Langzeitbeobachtung (f-up 46 Mo) nachgewiesen, dass eine laparoskopische Lavage mit hoher Rezidivrate (17 Episoden bei 32% der Pat.), Re-Intervention (ebenfalls ein Drittel der Pat. erhielt insgesamt 29 operative Eingriffe) und Wiederaufnahme (50 Wiederaufnahmen bei 39% der Pat.) vergesellschaftet ist. Initial erfolgreich war die lap. Lavage bei 81%, diese erlitten aber in 39% ein Rezidiv.

Wir haben an der VTT kaum Erfahrung mit  der lap. Lavage, weil wir sie selten angewendet haben und nur dann wenn bei CDD Typ2b eine perkutane Drainage nicht möglich war. Es wird in Kürze unsere Arbeit über die Langzeiterfahrung der stat. aufgenommenen Pat. an der VTT mit Divertikulitis zur Publikation eingereicht werden. Autorinnen Fr. Dr.in Johanna Gius und Dr.in Elisabeth Gasser – watch out.

Sneiders D et al. Long-term follow-up of a multicentre cohort study on laparoscopic peritoneal lavage for perforated diverticulitis. Colorectal Disease 2019 February (ahead of print)

Meta-Analyse – perforierte Sigmadivertikulitis

6 CRT mit N=626 Pat. Lap Lavage und Sigmaresektion  mit ähnlichen po. Re-OP Raten  aber mit signifikant schlechteren Komplikationsrate für das laparoskopische Vorgehen (Clavien-Dindo >IIIa: RR = 1,68 (95%CI: 1,10-2,56); 3 Studien; N=305). Hartmann und Resektion mit primärer Anastomosierung mit ähnliche po. Kompl. (RR = 0,88 (95%CI: 0,49-1,55); 3 Studien, N=255). Die primäre Anastomosierung ist mit weniger permanenten  (12MO) Stomata vergesellschaftet (RR = 1,40 (95%CI: 1,18-1,67); 4 Studien, N=283) mit weniger Stomakomplikationen (RR = 0,26 (95%CI: 0,07-0,89); 4 Studien, N=186). Schlussfolgerung der Autoren: primäre Anastomosierung scheint die beste der drei Alternativen zu sein.

Wir verfolgen in Innsbruck das Konzept der Diskontinuitätsresektion unter Belassen der blinden Enden mit abdominellen Unterdrucksystem bei Hinchey IV, intensivmedizinischer Stabilisierung der Pat. und second-look nach 48-32H mit bevorzugter Anastomosierung. Die sehr guten Ergebnisse haben wir mehrfach publiziert:

  1. Kafka-Ritsch R et al. Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis Hinchey III/IV. J Gastrointest Surg. 2012;16:1915-22
  2. Kafka-Ritsch R et al. Open abdomen treatment with dynamic sutures and topical negative pressure resulting in a high primary fascia closure rate. World J Surg. 2012;36:1765-71
  3. Perathoner A et al. Damage control with abdominal vacuum therapy (VAC) to manage perforated diverticulitis with advanced generalized peritonitis–a proof of concept. Int J Colorectal Dis. 2010;25:767-74
  4. Perathoner A et al. Surgical treatment of the open abdomen in patients with abdominal sepsis using the vacuum assisted closure system World J Surg. 2009;33:1332-3; author reply 1334
  5. Gasser E. et al. Damage control surgery for perforated diverticulitis: a two center experience with two different abdominal negative pressure therapy devices. Acta Chirurgica Belgica 2018 (ahead of print)

Acuna SA et al. Operative Strategies for Perforated Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Diseases of the Colon and Rectum 2018;61:1442-53

komplizierte Divertikulitis mit Abszess

Versorgungsforschungsstudie, N=10.342. Ein Drittel wurde innert 30 Tagen chirurgisch behandelt. Von den Verbliebenen 24% mit elektiver OP innert 6 Monaten. Von den nicht operativ behandelten Pat. hatten 25% ein Rezidiv.

Umgekehrt gesehen geht eine rein konservative Therapie bei perikolischen Abszessen wegen einer komplizierten Divertikulitis nur bei jedem 3. Patienten ohne weiter OPs oder Rezidive. Pendel geht, auch auf Grund der DIRECT Langzeitergebnisse wieder mehr in Richtung OP, auch wenn „case by case“ weiter entschieden werden soll. 

Aquina CT et al. Population-based study of outcomes following an initial acute diverticular abscess British Journal of Surgery 2018 (ahead of print)