Meta-Analyse – perforierte Sigmadivertikulitis

6 CRT mit N=626 Pat. Lap Lavage und Sigmaresektion  mit ähnlichen po. Re-OP Raten  aber mit signifikant schlechteren Komplikationsrate für das laparoskopische Vorgehen (Clavien-Dindo >IIIa: RR = 1,68 (95%CI: 1,10-2,56); 3 Studien; N=305). Hartmann und Resektion mit primärer Anastomosierung mit ähnliche po. Kompl. (RR = 0,88 (95%CI: 0,49-1,55); 3 Studien, N=255). Die primäre Anastomosierung ist mit weniger permanenten  (12MO) Stomata vergesellschaftet (RR = 1,40 (95%CI: 1,18-1,67); 4 Studien, N=283) mit weniger Stomakomplikationen (RR = 0,26 (95%CI: 0,07-0,89); 4 Studien, N=186). Schlussfolgerung der Autoren: primäre Anastomosierung scheint die beste der drei Alternativen zu sein.

Wir verfolgen in Innsbruck das Konzept der Diskontinuitätsresektion unter Belassen der blinden Enden mit abdominellen Unterdrucksystem bei Hinchey IV, intensivmedizinischer Stabilisierung der Pat. und second-look nach 48-32H mit bevorzugter Anastomosierung. Die sehr guten Ergebnisse haben wir mehrfach publiziert:

  1. Kafka-Ritsch R et al. Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis Hinchey III/IV. J Gastrointest Surg. 2012;16:1915-22
  2. Kafka-Ritsch R et al. Open abdomen treatment with dynamic sutures and topical negative pressure resulting in a high primary fascia closure rate. World J Surg. 2012;36:1765-71
  3. Perathoner A et al. Damage control with abdominal vacuum therapy (VAC) to manage perforated diverticulitis with advanced generalized peritonitis–a proof of concept. Int J Colorectal Dis. 2010;25:767-74
  4. Perathoner A et al. Surgical treatment of the open abdomen in patients with abdominal sepsis using the vacuum assisted closure system World J Surg. 2009;33:1332-3; author reply 1334
  5. Gasser E. et al. Damage control surgery for perforated diverticulitis: a two center experience with two different abdominal negative pressure therapy devices. Acta Chirurgica Belgica 2018 (ahead of print)

Acuna SA et al. Operative Strategies for Perforated Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Diseases of the Colon and Rectum 2018;61:1442-53

komplizierte Divertikulitis mit Abszess

Versorgungsforschungsstudie, N=10.342. Ein Drittel wurde innert 30 Tagen chirurgisch behandelt. Von den Verbliebenen 24% mit elektiver OP innert 6 Monaten. Von den nicht operativ behandelten Pat. hatten 25% ein Rezidiv.

Umgekehrt gesehen geht eine rein konservative Therapie bei perikolischen Abszessen wegen einer komplizierten Divertikulitis nur bei jedem 3. Patienten ohne weiter OPs oder Rezidive. Pendel geht, auch auf Grund der DIRECT Langzeitergebnisse wieder mehr in Richtung OP, auch wenn „case by case“ weiter entschieden werden soll. 

Aquina CT et al. Population-based study of outcomes following an initial acute diverticular abscess British Journal of Surgery 2018 (ahead of print)

Perforierte Sigmadivertikulitis

Review von 14 Studien (2 RCTs, 4 prospektive nicht-randomisierte und 8 retrospektive nicht-randomisierte) mit insgesamt 765 Patienten, 482 in der Hartmann-Gruppe und 283 in der Gruppe mit primärer Anastomosierung. Signifikant geringere Mortalität bei primärer Anastomose (10,6%) im Vergleich zum Hartmann (20,7%; P = 0,0003). Die Morbidität war ebenfalls signifikant niedriger (41,8% gegenüber 51,2%; P = 0,0483). Das relative Risikoreduktion betrug 8% zugunsten der primären Anastomose (P = 0,0019). Anastomosendehiszenzrate: 5,9%.

Keine Neuigkeiten, d.h. immer noch unklar, wie vorgegangen werden soll. Abhängig von der Situation sollte – wie schon bekannt, eher die primäre Anastomosierung angestrebt werden. Insgesamt doch niedrige Evidenz, bedingt durch uneinheitliche Studien und nur 2 RCTs. Es gibt eine 2. Meta-Analyse publ. 2018 (Gachabayov M et al. Colorectal Dis. 2018;20:753-70) wo getrennt interessanterweise 3 und nicht 2 RCT mit dieser Fragestellung analysiert wurden und die zum Schluss kommt, dass bei den RCT keine signifikanter, wohl aber klinischer Unterschied (in den NNT) in Bezug auf Letalität und Morbidität besteht. Das passt am besten zu den oben angeführten Überlegungen.

Shaban f et al. Perforated diverticulitis: To anastomose or not to anastomose? A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2018;58:11-21