ad AE

Retrospektive Studie von Daten aus dem Comprehensive Hospital Abstract Reporting System. 35.730 Patienten mit akiter Appendizitis, davon 9.780 perforiert (27%). Damit Inzidenz akute 106, perforierte App. 29 pro 100 000 Personenjahre. 46% Frauen. Mittlere Alter: 29 Jahre (IQR: 16-48 Jahre). Korrigiert nach alters- und geschlechtsstandardisierte Inzidenz zeigen mathematische Modelle, dass die akute als auch perf. Appendizitis nicht zufällig über geographische Regionen verteilt ist und sozio-ökonomische Vorteile, wie z.B. höheres Einkommen und Schulbildung, stark mit einer geringeren Inzidenz von akuter App. assoziiert sind.

Die Frage stellt sich, ob die akute Appendizitis wirklich zufällig auftritt und keine prädisponierenden Merkmale über Alter/Geschlecht hinaus aufweist. Der sozio-ökonomische Status und wahrscheinlich auch andere geographisch begrenzte Faktoren sind mit der Inzidenz von akuter Appendizitis assoziiert. Das können wir ja auch beim 1. Lockdown nachvollziehen (Publikation in Vorbereitung). Meine Theorie, es gibt 3 Formen der unkompliziertes Appendizitis: eine selbstlimitierende, eine die ABX behandelt werde kann und eine die operiert werden muss. Das würde auch den Unterscheid im sozioökonomische Status (besserer Zugang zum Gesundheitssystem etc. – das kennt man ja v.a. aus den US und aus anderen Untersuchungen, die zeigen, dass das erreichte Lebensalter und die Gesundheit von diesen Faktoren abhängt, war ja im Mittelalter auch nicht anders wo die Könige auch ein höheres Alter erreicht habe) erklären.

Reece AG et al. Geographic Association Between Incidence of Acute Appendicitis and Socioeconomic Status. JAMA Surg. 2020;155(4):330-338

Einige Meta-Analysen, CRT und Reviews 2019

van den Boom AL et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Postoperative Antibiotics for Patients with a Complex Appendicitis. Dig Surg 2019 (ahead of print)
8 Studien 138 intraabdominelle Abszesse (IAA) bei 1.596 Pat. (8,6%) nach perforierter Appendizitis. >5 Tage ABX mit mehr IAA verbunden (5% vs 13%; 95%CI: 0,23 bis 0,57; p < 0,0001). Bei 3 Tagen kein Unterschied (= Empfehlung).

Kim S et al. Ileostomy versus fecal diversion device to protect anastomosis after rectal surgery: a randomized clinical trial. International Journal of Colorectal Disease 2019;34: 811-9
Fecal diversion device (FDD) effektiv und sicher und Alternative zu protektiven Stoma. Interessant aber 22% Anastomosendehiszenzen bei 54 Pat.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2019 (ahead of print)
ABX praktikable Behandlungsoption für die unkomplizierte Appendizitis die mit Bildgebung verifiziert ist. Es gibt auch Hinweise darauf, dass NOM bei unkomplizierter Appendizitis die Perforationsrate bei Erwachsenen und Kindern statistisch nicht erhöht ist. ABX Versagen 8%; 20% der Patienten benötigen einen zweiten Krankenhausaufenthalt wegen rezidivierender Appendizitis.

Jaynes M und Kumar AB. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Therapeutic Advances in Drug Safety 2019 (ahead of print)
PPIs werden oft über längere Zeiträume „off label“ verwendet. Zusammenhang zwischen der Verwendung von PPI:
– Infektion, insbesondere von Clostridium difficile und Lungenentzündung
– Veränderung der gastrointestinalen Mikroflora
– Risiko einer Demenz
– Wechselwirkungen Thrombozytenaggregationshemmern
– chronischen Nierenerkrankung
– Mikronährstoffdefizite
Caveat: Der Großteil der Literatur, die sich mit den möglichen negativen Auswirkungen der PPI-Verwendung befasst, besteht aus retrospektiven Beobachtungsstudien.

Podda M et al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Surgery 2020;219:164-74
Keinerlei Vorteile für die prophylaktische Drainage (D). Radiologisch verifizierte Anastomosendehiszent (D: 4,2% vs UD: 5,6%; P = 0,42), Letalität (D: 3,6% vs UD: 4,4%; P = 0,63), Gesamtmorbidität (D: 16,6% vs UD: 18,6%, P = 0,38), Wundinfektion (D: 5,4% vs UD: 5,3%, P = 0,95), pelvine Selsis (D: 9,7% vs UD: 10,5%, P = 0,75), po. Darmverschluss (D: 9,9% vs UD: 6,9%, P = 0,07) und Reintervention bei abdominellen Komplikationen (D: 9,1% vs UD: 7,9%, P = 0,48).

Acher AW et al. Advances in surgery for pancreatic cancer. Journal of Gastrointestinal Oncology 2018;9:1037-43
Die chirurgische Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist nach wie vor die einzige Chance auf Heilung, und eine R0-Resektion ist mit einem verbesserten Gesamtüberleben und einem krankheitsfreien Überleben verbunden. Die vaskuläre Rekonstruktion ist ein vielversprechendes Mittel, um die vollständige Tumorresektion zu erhöhen. Aber es fehlen gut konzipierten Studien zur Inzidenz von Gefäßinvasionen und zu den perioperativen und onkologischen Auswirkungen der Gefäßresektion und -rekonstruktion.

Laparoskopische Eingriffe im 2. und 3. Trimenon sicher

11 Cholezystektomien, 6 Appendektomien, 1 Ileus, 3 Torsion der Adnexe, 1 Ovarialzyste und 1 Tubenzyste mit Torsion.
Die Laparoskopien wurden zwischen der 15. und 33. Schwangerschaftswoche (durchschnittlich 23 Wochen + 2 Tage, mit 6 Fällen im dritten Trimenon) durchgeführt. Keine Re-OP. Die Appendizitis ist allerdings komplikationsträchtig, v.a. wenn die diagnose nicht rechtzeitig gestellt wird. 3 Blinddarmoperationen von den 6 waren mit Komplikationen behaftet, eine durch Chorioamnionitis und Fehlgeburt und 2 durch pelvine Sepsis mit Abszessen (eine Frühgeburt mit neonatalem Tod, ein gesundes Baby).

Guterman S et al. Laparoscopy in the second and third trimesters of pregnancy for abdominal surgical emergencies. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017;46:417-22

Mindestmengen gelten auch in der geriatrischen Akutchirurgie

retrospektiv, USA, N~42.000
Jede standardisierten Volumenzunahme (d.h. +1 natürlicher Logarithmus des Volumens) zeigt eine Reduktion der Sterblichkeit zwischen 14% bei der Kolektomie und 61% bei der Appendektomie.

Becher RD et al. Hospital Operative Volume Is an Essential Quality Indicator for General Surgery Operations Performed Emergently in Geriatric Patients. Journal of the American College of Surgeons 2019 

NOM bei unkompliziert Appendizitis

Neue Meta-Analyse zur ABx Therapie der unkompl. Appendizitis. N= 3.618 Erwachsene und Kinder. Erfolgsrate AE vs ABx: 82,3% vs 67,2%; P < 0,00001; nach eine Jahr: 93,1% vs 72,6%; P < 0,00001
Versagen der ABx Therapie initial 8,5% und nach einem Jahr 19,2%. Kein Unterschied in der Rate an komplizierter Appendizitis (Perforation) zum Zeitpunkt der AE und po Komplikationen.

Podda M et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg 2019 [Epub ahead of print]

Es kommt drauf an, wer Dienst hat

Untersuchung 2010-2014 an 2.149 ChirurgInnen an 224 Spitälern mit 569.767 Noteingriffen in den Staaten (American Hospital Association’s Annual Survey Database). Gesamt 3,8% Letalität, Komplikationsrate 12,7% und Wiederaufnahmerate 27,7%. „Surgeon-level variation“ hatte den größten Einfluss auf die alle drei Parameter. V.a. die Versorgung des septischen Ulkus zeigte eine breite Streuung, währenddessen die Outcome-Parameter bei der Cholezystektomie und Appendektomie robuster und weniger wer Dienst hatte abhängig waren.

Udyavar R et al. Surgeon-driven variability in emergency general surgery outcomes: Does it matter who is on call? Surgery 2018

Appendizitis und Perforationsgefahr

In Analogie zur Divertikulitis, die Appendizitis perforiert nicht während der stationären Therapie, sondern die Pat. kommen mit der perforierten Appendizitis. Diese Meta-Analyse zeigt an 152.314 Patienten, die mit einer akuten aber nicht perforierten Appendizitis stationär aufgenommen wurden, dass eine verzögert Appendektomie bis 24H weder zur Perforation führt, noch die postoperative Morbidität erhöht. Verzögerte AE 7-12H nach Aufnahme hat ein adjustiertes relatives Risiko für po. Morbidität von 1,07 (95%CI: 0,98 bis 1,17) und für 13-24 H 1,09 (95%CI: 0,95 – 1,24). Unadjustiert findet sich sogar ein fehlendes Risiko bis 48H.

Diese Meta-Analyse bestätigt, dass eine AE von außerhalb der regulären Dienstzeit  aufgenommen Patienten mit Appendizitis sicher ist und geplant werden kann. Nebenbei unterstützen die Daten der ABx Therapie diese Vorgehensweise.

van Dijk ST et al. Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. British Journal of Surgery 2018, 105 (8): 933-945

lap. Appendektomie bevorzug

Laut einer (web-)Umfrage an 1.728 Eltern würde sich 85,8% im gegebenen Fall bei ihrem Kind für eine laparoskopische AE entscheiden und nur 4,9% für die konventionelle und 9,4% für eine konservative Therapie mit Antibiotika. Die Befragung stammt aus den US, wo diese 3 Alternativen grundsätzlich jedem Patienten/Eltern angeboten werden.

Hanson AL et al. Patient Preferences for Surgery or Antibiotics for the Treatment of Acute Appendicitis JAMA Surg  2018. doi:10.1001

Konservative Therapie der Appendizitis scheint gefährlicher zu sein als angenommen

Pressekonferenz anlässlich des CC des ACS in San Diego: Analyse von 952.443 Appendizitiden (National Inpatient Sample) zwischen 1998 und 2014. In den letzten 10 Jahren verdoppelte sich der Prozentsatz konservativer Fälle von 2,3% auf 4,9%. Der Vergleich zeigte im Zeitraum 2010 bis 2014, dass die Patienten mit konservativer Therapie signifikant häufiger starben. Die Pat. der konservativen Gruppe waren älter, hatten häufiger eine Peritonitis und waren ko-morbider (Elixhauser-van Walraven comorbidity index). Alle P<0,001.