Clinical Guidelines – Bile Duct Injuries

Konsensempfehlungen: SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons), Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association, International Hepato-Pancreato-Biliary Association, Society for Surgery of the Alimentary Tractary Tract und European Association for Endoscopic Surgery.
In den 30 Jahren seit Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie sind die Verletzungen der Gallenwege zwar zurückgegangen, treten aber immer noch häufiger auf als die für die offene Cholezystektomie dokumentierte Rate von 0,1 Prozent; aktuelle Raten von bis zu 0,36 Prozent wurden berichtet, was die Notwendigkeit von Praxisleitlinien rechtfertigt. Eine wichtige Empfehlung lautete: critical view of safety should be used to identify the anatomic relationships of the cystic duct, common bile duct, and cystic artery. Die Verwendung von Schweregradscores wie die Tokio-Richtlinien 2018 oder die der American Association for the Surgery of Trauma wird empfohlen, um das Risiko einer Gallengangsverletzung zu quantifizieren und die präoperative Beratung der Patienten zu erleichtern. 

Eine weitere Empfehlung lautete, dass bei einer laparoskopischen Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis mit signifikanter Entzündung der Gallenblase und des angrenzenden Gewebes auf den fundus-first- oder top-down-Ansatz verzichtet werden sollte. Es wurde auch eine Anleitung für die Anwendung der subtotalen Cholezystektomie gegeben. Die intraoperative Cholangiographie wurde empfohlen, um die chirurgische Entscheidungsfindung zu unterstützen, wenn die Anatomie unklar ist oder der Verdacht auf eine Gallengangsverletzung besteht. Weitere Empfehlungen betrafen die Verwendung alternativer bildgebender Verfahren (Nah-Infrarot-Bildgebung) und den angemessene Indikation zur Cholezystomie. Schließlich wurde die Überweisung von Patienten mit Gallengangsverletzungen an erfahrene Zentren mit HPB Expertise angeregt.

Ich weise in diesem Zusammenhang darauf hin, dass „critical view of safety“ nicht nur das Calot´sche Dreieck sondern mandatorisch auch die Präparation des hepatischen Dreiecks beinhaltet (siehe Abbildung aus meiner Vorlesung, siehe auch Gallenwegsvariationen), womit erklärt ist, dass dadurch wesentliche Gallenwegsvarianten erkannt werden. Daraus leitet sich auch die Empfehlung ab, auf top-down = fundus-first Präparationen zu verzichten. An der VTT muss „critical view of safety“ dargestellt und fotodokumentiert sein und erst dann darf weiter operiert werden, ansonsten muss in der Expertise nach oben eskaliert werden.

Brunt LM et al. Safe Cholecystectomy Multi-society Practice Guideline and State of the Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy. Ann Surg 2020;272:3-23.

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