3. Session Hernienchirurgie III (Wagrain)

Qualitätssicherung (QS) HerniaMed

Köckerling (Berlin) Überblick – HerniaMed: > 60.000 Pat. 2/3 Leistenhernien, 1/3 ventrale Hernien (N=6.600, größtes Register der Welt), Hiatushernien (N=2000) und Parakolostomiehernien (N=254, = sehr hohe Zahl, die nienmand sonst so systematisch erfaßt hat). In Dtschl. kann mit ambulanter Hernienchirurgie nichts verdient werden, eher das Gegenteil, daher nur eine kleiner Anteil ambulant, der zurückgeht. N=1.300 inkarzerierte Leistenhernien mit 8,3% Darmrsektion. Lokalanästhetische Verfahren (LA) 2%, Daten des Schwedischen Register zeigen, dass Pat. Nachteile bei LA haben. Präop Schmerz 65%, postop. 35%. Die Pat., die präop Schmerzen haben, haben sie auch postop. häufiger. 11% Rezidive (immer noch zu hoch). 3% postop. unmittelbare Kompl.: Nachblutung 1,5% und Serome 2,2% (bei medialer Hernie muss „Bruchsackhöhle“ reduziert werden, indem die Transversalisfaszie mitgefaßt wird). 0,04% In-Krankenhausletaltät. Follow-Up Rate 1. Jahr 70% (bei Zertifizierung 60% vorgeschrieben). Nachblutung, Serom, Rez., Trokarhernien treten schon im ersten Jahr auf. Früh-Rez. 1,25%. 1/3 aller Narbenhernien sind Rez-Hernien. 30% lapIPOM, 31% offen sublay, offene Naht 12%, offenes IPOM 12%. Postop. Kompl. 10%. Re-OP während KH-Aufenthalt 3,6%. Im 1-Jahresfollow-up 10% Reop. Rez. 5,8%

Diskussion: wer macht den Mehraufwand der Doku? Wie valide sind die Daten in Bezug auf die Definition der einzelnen Parameter? HerniaMed ist eine Werkzeug um sich mit anderen zu vergeleichen, es gibt keine Möglichkeit anderer nach Kliniken Komplikationen aufzuschlüsseln. Wichtigkeit der Zertifizierung mit externem Audit um die Datenvalidität zu erreichen.

Fr. Kraft (Stuttgart) Hiatushernien in HerniaMed. N=1.250, >50% Übergewicht, Frauen etwas mehr, 60-70 Jahre, Risiko: COPD, Asthma, Nikotin, D.m.; LOS 7 Tage. 16% up-side-down. Einige Prozent auch paraösophagial. 68% Naht-, 29% + Netz Hiatusplastik. Verschiedenste Netze. Fixierung: Kleber und Tacker! (z.T. sogar nichtresorbierbar), flache Clips noch vertretbar, aber andere abzulehnen. Intraop Kompl. 4%, Rezidive nach 1-Jahr: 1,6%

Fr. Schug-Pass (Hannover) Netze bei ventralen Hernien. Experimentell: Großporige, leichtgewichtige Polypropylen mit Vorteilen, Composits: kollagenbeschichtete mit gewissem Vorteil. Klinik: keine Empfehlungen. HerniaMed: Parietex comp (23%), Dynamesh IPOM (21%), PhysioMesh (16%). TiMesh wird auch zu den composits gerechnet. Nur vereinzelt „biologische“ Netze.

Diskussion: biologische Netze: keine Daten

Fr. Schug-Pass (Hannover) Netze bei der Hiatushernie. Biologische Netze 15% (z.B. in sling-Technik), Bio-A Tissue Reinforcement am häufigsten verwendet. synthetische Netzte 85%, ultrapro 27% , TiLene strip light 10%, TiMesh light 9%; bei beschichteten Netzen Partietex comp. mit 9% am häufigsten; 96% nichtresorbierbare Nähte. 31% mit Klebung 36% mit Tacker fixiert. Netze scheinen wegend er hohen rezidivgefahr wichtig, schwerwiegende Kompl., wie sie beschrieben wurden können nicht nachvollzogen werden, großporige leichtgewichtige Polypropylenenetzte am häufigsten verwendet.

Diskussion: welches Netz und die fixiert und welche Form? Köckerling: Rezidive sehen immer gleich aus: Hiatus aufgeweitet, Nähte sind intakt, d.h. kritische Stelle oberhalb der Naht und am Rand des Hiatus –> Netzverstärkung zirkulär oder u-förmig. Bei non-crossed linked schnellerer Einbau und winiger Kompl. Bischof: Es gibt auch die Möglichkeit bei großen Hiatushernien, die links lateralen Segmente am Lig. triangulare sin. am linken Zwerchfellschenkel zu fixieren, womit die Leber den Hiatus abdeckt.

Mayer (Salzburg) Österr. Situation. 15 Zentren machen in Ö mit, das sind 11,5% aller Österr. Fondkrankenanstalten, aber insgesamt wenig eingebrachte Pat. 190 Stunden pro Jahr an Dokuaufwand in herniaMed ohne Follow-up. Nationale Register werden in Ö eingestellt (z.B. ungeplante Reingriffe) und A-IQI. Aber in diesen QS sind die Ausprägungen der Parameter nicht genügend differenziert (z.B. ICD-10 genügt nicht der EHS Hernien-Klassifikation).

Diskussion: Übernimmt Ö das Dtsch. Zertifizierungssystem für HerniaMed? JA, zumindest für Salzburg. Es müssen einzelne Kliniken als Kristallisationspunkt dienen und die ÖGC soll dies nationalweit unterstützen. Es gibt einen Konverter der SAP Stammdaten überträgt.

11:00 Ende der Sitzung. Ich habe gelernt: (1) dass lokalanästhetische Verfahren bei der Versorgung der Leistenhernie nicht geeingnet sind. (2) Dass Rücklaufraten beim Follow-up > 60% ein Qualitätskriterium für die Aussagekraft von Registern ist und daher in Zertifizierungsverfahren verwendet wird. (3) Dass der Weg mit Tablets der richtige sein wird und dass wir ChiBASE dafür „aufbohren“ müssen; das wird auch notwendig für die Zertifizierung sein, Stichworte: Auditor, Stichproben. (4) Dass Parakolostomiehernien nicht mehr offen operiert werden dürfen, da die Komplikationsrate in HerniaMed so hoch ist (gestriger Tag). (5) In Schwellenländern werden intraabdominell reine Polypropylennetzte mit guten Erfolgen (Indien) verwendet. (6) bei „biologischen“ Netze werden non-crossed linked von crossed-linked unterschieden. Non-crossed-linked sind besser biologisch verfügbar.

Nachtrag: Vortrag von Gestern wird nun nachgeholt:

Lechner (Salzburg) Vorschlag für einen Ablaufalgorithmus bei Verdacht auf Hernie in der Schwangerschaft. Meist keine Hernie, sondern Varikosis des Lig. rotundum. Durch Sono/Duplex gut abklärbar und ist in Expertenhand das zentrale Werkzeug. Zuwarten während SS bei VD auf Leistenhernie möglich. Daten Salzburg: 18 Patienten in 3 Jahren. Follow-up Median 11 Monate.

Diskussion: durchwegs positive Resonanz, Duplex entscheidend. Kommentar: es gibt auch Rotundum-Zysten.

2. Session Hernienchirurgie (Wagrain)

Mayer (Salzburg) „Gendered Approach“ Frauen haben höheres Rez.-Risiko, nur 3 Publikationen beschäftigen sich mit diesem Problem. (1) Femoralhernie bis zu 20% – Femoralhernien können eine Leistenhernie immitieren (2) Schmerzen postop. deutlich höher. Mai 2010 bis 12.2012: 959 Leistenhernien in Salzbg operiert, 9,4% Frauen, deutlich mehr Notfälle (18% vs 5%) mit 31% Darmresektion. Rezidive seltener (6% vs 15%). Höhere intraop Kompl. bei Frauen, da mehr Notfälle. Auch postop. Kompl. höher (Anastomosendehiszenz, Serome und SSI). 1-Jahres follow-up: deutlich bessere Ergebnisse (Schmerz bei Ruhe und bei Belastung besser). Beim chron. Schmerz kein Unterschied gegenüber Männern.

Fragen: Unterstützende Kommentare. Lig. rotundum bei gebärfähigen Frauen erhalten. OA Mayer: Tendenz an der UK für Chirurgie bei Frauen prinzipiell laparoskopische zu operieren. Femoralhernie ist nie Thema für „watchful waiting“.

Fortelny (Wien): MIC Methoden. 3-Port vs reduced Port: SIL und MILS (Needle-port). Trokar 5mm bedingt 7,85 mm Wunde. Schnittlänge korreliert nicht mit Wundlänge. Längste Wunde bestimmt postop. Schmerz. SILS Technik damit gestorben. Nachteil MILS Rigidität, gringer Öffnungswinkel, kein 3mm Clip-Applikator, nicht ideale 3mm Optik. Aber Entwicklung geht voran. Erste Studien-Ergebnisse der MILS mit 3-Port vergleichbar. V.a. ist die MILS nicht standardisiert (es werden auch 5mm Trokars verwendet). Bei SIL: Vorteil Kosmetik, Limitation: Auflassen der Triangulation. Studien SIL und MILS nur über Machbarkeit und Sicherheit.

Fragen: Kosten. Köckerling: „Hip der SIL abgeklungen. Es gibt kein Argument mehr für SIL

Niebuhr (Hamburg): TAPP ohne Netzfixation und OP-Methoden. Literatur EBM 1B: keine Unterschied zwischen Fixation und Nichtfixation und wenn Fixation dann mit Fibrinkleber. Noch offene Fragen beantwortet 1-Jahresergebnisse HerniaMed.: bei mehrfacher OP wird Netz fixiert, Risikofaktoren führen nicht zur Fixation. Eher Fixation bei großer medianer Hernie. Non-Fixation haben bessere Ergebnisse bezüglich des Schmerzes aber nicht überwältigend. Zusammenfassung: „triangel of doom“ und „trapezoid of pain“ größer als angenommen. Ausreichend großes Netz mit ausreichendem Overlapping, keine Fixation notwendig, große mediane Hernie mit invertierende Nahtverkleinerung.

Fragen: 3mm weniger Schmerzen: Antwort: ja. OA Mayer: Probleme der MILS ist doch die Schere, die nicht so gut schneidet. Daher wird eher Energie appliziert – Kollateralschaden höher, woraus mehr Schmerzen resultieren könnten. Wird bestätigt. Fortelny: Pinzettengriff der 3mm Instrumente eignet sich besser als Pistolengriff. Nochmals SIL. Niehburg „sehe nicht ein wieso ich die Triangulation aufgeben sollte, wenn MILS als Alternative vorhanden ist“. Fortelny: „ Es gibt für mich nur mehr eine Indikation zur SILS, die gleichzeitig bestehende Nabelhernie udn nur mit entsprechender Expertise

Kuhn (Gifhorn): Bard Adhesix-Netz. Beidseitig selbstklebendes leichtgewichtges Polypropylen Netz ohne Widerhaken mit einseitigem Flies, damit vorzeitigen Verklebungen beim Plazieren mit Peritoneum oder Darm verhindert werden. Es wird keine Peritonealnaht benötigt. Geht nur mit 10mm Trokar. Unproblematische Platzierung.

Fragen: auch Progrip bei der TAPP nicht ideal. Ist das dasselbe mit dem Adhesix? Lagekorrektur bei beiden ein Problem. Es gibt nur eine Chance. Insgesamt wird die Anwendung dieses Netzes sehr kritisch gesehen.

Schwarz (Rottenburg a.N.) Trokarhernie. Nicht akzeptabel, dass einerseits eine Hernie operiert und andereseits eine produziert wird. 5% Trokarhernien, in der Hernienchirurgie geringer (<3%). HerniaMed 0,4%. Bei der iPOM höher 1,1%. Daten aus Rottenburg: bei perforierenden Torkare 0,02%. Aber bei 1105 Nachuntersuchten (91,3% vollständig) 7% Trokarhernien am Nabel (bei 10mm), bei den lateralen 0%. 16% Notfallop der Trokarhernien. Kein Unterschied zwischen offenem Eingehen oder mit Veresnadel. Bei 1o mm Torkare solle Faszie verschlossen weden. 5,8% Trokarhernien bei SILS-CHE. Zusammenfassung: 5mm Ports, verdrängende Trokare, nicht zu lateral positionieren, ab 10mm Ports Faszienverschluss.

Fragen: Wieso bei lapIPOM höhere Rate? Antwort: Laterale Position mit der Gefahr, dass Fett in die Lücke kommt? Wo im Nabel soll eingegangen werden? Wenn möglich zentral, vorbestehende Lücke verwenden.

Köckerling (Berlin) Giudelines und Register. Guidelines sind alleine nicht ausreichend. Guidelines entstehen durch CRT, Metaanalysen aber auch durch Expertenmeinungen. CRT sind idealisierte Rahmenbedingungen. Routineversorgung nicht abgebildet. Daher Register. Prüft Umsetzungsgrad der Guidelines und ob unter Routinebedingungen Guidelines tragend. HerniaMed 70% Leistenhernien bei >60.000 Pat. aber 84% leitliniekonform versorgt. Ausserhalb der Leitlinie: Plug 4% Bassini 0,3%, Shouldice 3%. Bei bds. Leistenhernie 92,5% leitlinienkonform. OP in Lokalanästhesie (LA): Empfehlung ja (Widerspruch mit Empfehlung laparoskopische Versorgung und mit den Daten des Schwedischen Leistenhernienregisters, das ein erhöhtes Rezidivrisiko in LA nachweist) nur 2% leitlinienkonform. Antibiotische Prophylaxe bei normalem Risiko: Leitlinie NEIN, in HerniaMed singel shot 67,8%, > 3 Tage 1,1%! Thema Fixierung, Empfehlung nein bei L1-2 und M1-2 (max 3cm). In HerniaMed keine Fixierung 89% bei der TEP und 32% bei der TAPP. TAPP vs TEP: alle Metaanalysen kein Unterschied auch wenn im HerniaMed Register TEP leicht besser abschneidet und im Gegensatz dazu im Schweizer Register die TAPP.

Fragen: Ist LA wirklich so schlecht? Daten des Schwedischen Registers an prominenter Stelle publiziert. Bias in CRT ist, dass Experten die tagtäglich in LA operieren gute Ergebnisse erzielen, die in Guidelines Niederschlag finden und dann von ChirurgenInnen gemacht werden, die diese Erfahrung nicht haben. Die Frage nach der Qualitätssicherung: in HerniaMed wird dies über die Zertifizierung abgehandelt werden.

Moesta (Hannover) Parakolostomiehernie. Übergewicht prädisponierender Faktor, weiters Kolostoma Unterbauch links, erhebliche Anzahl von Rezidivparakolostomiehernien, kurzes Intervall zwischen ErstOP und Hernie. Neuanlage an andere Stelle ist keine Lösung.

Frage: offene OP bei Parakolostomiehernien wohl nicht mehr empfehlenswert, alleine wenn man die Wundinfektionsrate betrachtet. Dieses Vorgehen sollte obsolet werden.

Moesta (Hannover) Beckenbodenhernien. Nach APE, v.a. zylindrische (extralevatorische) APE. Plastische Deckung oder Netzaugmentation. Zusätzliche Möglichkeiten: Rektusplastik (vorderes Blatt bleibt orthodox) mit „Verdoppelung“ + Omentoplasty und den Beckenboden zu augmentieren.

19:00 Ende der Vorträge am heutigen Tag. Gute Sitzungen, unser Beitrag von OA Mayer stieß auf großes Interesse. Ich habe bestätigt gefunden, dass SILS nicht mehr im Vordergrund steht und eigentlich vom Tisch ist. Dass wir auch in der Hernienchirurgie den Weg, den wir über MILS einegschlagen haben der zukunftsorientiertere ist. Mich freut besonders das eindeutige Statement von Prof. Köckerling, dass eine audit basierende QS in HerniaMed über die Zertifizierung eingeführt werden wird. Ich halte das für unbedingt notwendig um tatsächlich valide Daten auch in einem Register vorzufinden. Ich habe dazugelernt, wie der M. rektus inkl. des hinteren Blattes gefaltet werden kann um einen suffizienten Beckenbodenverschluss zu erreichen. Ich habe die Rektusplastik von Prof. Ninkovic gelernt, bereits einige Male angewandt, aber ihn nie so gefaltet.

Online Blog: 16. Viszeralchirurgische Woche Wagrain

Die Tagung wird von Prof. Waclawiczek, Prof. Köckerling und mir eröffnet.
1. Session: Hernienchirurgie I
Fr. Quack (Aschaffenburg) berichtet über die Erfahrungen der Zertifizierung in Aschaffenburg. Mindestanforderungen: KTQ (§ vorgeschrieben) als QS (M&M, etc.), Kooperation mit Zuweiser, Patientenbeteiligung, Fort- und Weiterbildung
SOLL-Werte Zertifikat: intraop. Komp. <5%, Re-OP < 5% verschobene Pat. <2%; Arztbrief definitiv <10Tagen
IST-Werte: Eingabe HerniaMed von 64% auf >90%; +9% mehr Hernien-OsP, Qual.-Siegel
Eine der interessantesten Fragen: hat die Verwaltung akzeptiert, dass der verhältnismäßig geringe Zuwachs von +9% sich im Verhältnis zu der doch aufwendigen und kostenintensiven Zertifizierung rentiert? Antwort: ?
Stechemesser (Köln): Ökonomie steht im Konflikt zur ärztlichen Ethik. Dtsch. Berufsverband und BÖC hatten gerade einen Kongress zu diesem Thema. Prof. Jauch: „Ethik beginnt dort wo die Ressourcen knapp werden.“ Vorgabe: Hernien Kategorie 1 = sind ambulant zu operieren. Kategorie 2 (z.B. MIC): können auch stationär erbracht werden. Fixkosten € 150.- pro Hernien, bezahlt wird € 258.-
Ethik Beispiele: bds. Leistenhernie sollte TAPP/TEP gemacht werden, aber wegen der Verrechnung wird dieser höchstwahrscheinlich 2x anteriore versorgt. Ökonomischer Druck ändert das Prozedere und steht im Widerspruch mit den besten Wissen und Gewissen. „Wer mit EBM arbeitet wird insolvent
Kommentar: Es gibt neue Berechnungen in D, so sie verabschiedet werden, die die Bezahlung der Hernien-OP auf das Doppelte ansteigen lässt. Die Daten basieren auf den HerniaMed Daten und nicht wie bisher auf antiquierten.
Bittner (Rottenburg a.N.): taillored approach. Jeder macht es, aber wo ist die Systematik? „Es hätte nie geschehen dürfen, dass die Verwaltung diesen dominierende Einfluss auf die medizinische Entscheidungsfindung hat und die Ärzte noch dazu die Verantwortung darüber übernehmen.“ = absoluter Gehorsam, der nicht zum Wohl des Patienten dient.
Unterschiedliche Ziele: Patient –> keine Schmerzen, rasche Rekonvaleszenz, keine Narben, kein Rezidiv. Niedergelassener Chirurg –> einfache Technik, kurze OP-Zeit, preisgünstige MP, hohes Honorar. Krankenhaus Chirurg –> der ältere eher konservativ mit anteriorem Zugang, der jüngere Chirurg mit eher minimal invasivem Vorgehen, interessante Technik.
Wenn taillored approach –>
1. Einflussfaktoren auf Therapieerfolg kennen (Alter, Rauchen, Equipment, Case load, Beruf des Pat., Sport sind evaluiert) beachten. Nachteile Shouldice: hohe Rez-Rate, Schmerzen, Wundprobeme. Lichtenstein: Fremdkörper, Wundprobleme, chron. Schmerzen. TAPP/TEP: neue, schwierigere Technik, seltene, aber gefährliche Risiken, hohe Investitionskosten.
2. Confounder beachten: Case load, Aufrüstung für Laparoskopie, Unterschiede in den Ländern.
3. Entscheidung muss vor OP fallen –> aber da muss Diagnostik zuverlässig sein. Sono spielt bei Erfahrenen diagnostisch eine hohe Rolle. Aber schwierig zum taillored appraoch. B. Kraft et al. Surg Endosc.: Direkt/indirekt: 62%, Größe: 53%. Daher EHS Guidelines.
Niebuhr (Hamburg): Herniendiagnostik. Sono: Erfahrung ist alles! CT z.B. bei großen Hernien, wo Sono versagt. Postop. Hodenbeurteilung. MRT: Abszesse in der Leiste, dynamischer MRT. Planares RÖ: up-side-down und andere Zwerchfellhernien. Gastroskopie nit Manometrienudn 24H-pH Metrie.
Schwarz (Rottenburg a.N.): Lernkurve der TAPP. Problem des Nachwuchses. Es braucht 20 – 240 Eingriffe in mehr als 10 Studien. Inhomogene Lernkurve bedingt durch: individuelles Geschick, Institutserfahrung, Erfahrung in Laparoskopie, Standardisierung, Patientenselektion (nur leichte oder auch schwerere Fälle), Trainingsprogramm. Bei Unerfahrenen 14,3% rezRate — > mehr als 24 Eingriffe dann 2,4% etc. Bsp.: Pioniere der MIC-Leistenchir: angefangen mit 14-15% po Morbidität mit der Erfahrung Fallzahl um 150 auf 3% gesunken. Das wichtige daran wenn heute in Ausbildung stehende beginnen, ist initial die komplikationsrate um 5-8%. Das ist das entscheidende. Surgical Endskocopy Feb 2013: 50 Kameraführungen –> Lap Erfahrung in der CHE –> intraop Führung, schrittweise Hinführung (Beginn mit Eröffnen Peritoneum) bis zum schwierigsten Tel der OP (zum Schluss Peritenealsackmobilisation) –> Standardisierung. Dagegen steht Bürokratie, die die Assistenten bewältigen müssen sowie Verwalter, die auf OP zeit schauen und AZG: Lösung z.T. Simulation, mentales Training
Bittner (Rottenburg a.N.): Stellenwert der Nahtversorgung. Shouldice mit Langzeitbeo: 20% Rez. (NEJM, Hernia 2006). Letztere Studie weist nach, dass es eine Pat. Gruppe gibt, die vom Shouldice profitiert: <50J, keine Raucher, unilat. primäre Hernie, (laterale Hernie, <3cm Defekt: bd. nur Trend aber nicht signifikant). ABER gerade junge Meschen haben bes. Probleme mit chron Schmerz, wollen schnelle Belastbarkeit: bd. sprechen gegen Shouldice. Br J Surg: Shouldice vs TAPP/TEP endoskopische Verfahren mit weniger Schmerzen, heute mit 18 Studien bestätigt. Zudem Problem der genauen präop. Dgn. „Shouldice ist Rarität“ kommt in den Guidelines nicht vor.
Frage: 17 jähriger mit Leistenhernie, Sport ist kein Problem: was tun? 50:50 im Auditorium für oder gegen Netz. Zusätzlich (Einwand kommt von OA Mayer)„watchful waiting“?
Hügl (Hannover) Hernienchir. unter medik. Blutgerinnungsbeeinflussung. Neue Präparate (Faktoreninhibitoren wie Dabigatran etc.). Risiko = Nachblutung, Transfusionskomplikationen. Hernia 2000 aus Aachen: unter NMH 6% (37% Re-OP) Nachblutung, hapern therapeutisch 35% (88% Re-OP). Hernia 2007 Nachblutungsririko 0,9% (unter ASS und Marcumar). Hernia 2008: OP unter lfd. Markumartherpapie: 14% Nachblutung ohne OP, 8% Nachblutung mit OP. Hannover Daten: 1% Nachblutungen unter lfd. Marcumartherapie. Unter ASS 7% Nachblutung. Wenig Pat. insgesamt.
Frage: Take Home Message? Im Fluss, eher liberalere Indikation (z.B. nicht wenige im Auditorium TAPP/TEP unter ASS), aber noch zu wenig Daten.
Fortelny (Wien): Fehlervermeidung bei der TAPP. Fängt an mit dem operativen Setting (Lagerung des Pat., Trokarposition, etc.) udn natürlich den Operationsschritten (Guidelines, v.a. Erhalt der Faszia spermatika). Verletzungen der Guidelines werden mit Videos demonstriert, wo dies nicht beachtet wurde. Extrem wichtiger Vortrag! Mein Kommentar: es ist unsere Verpflichtung aus Fehlern zu lernen, um sie nicht ein 2. Mal durchzuführen.

FOLFIRINOX zeigt beeindruckende Ansprechraten beim Pankreaskarzinom

FOLFIRINOX i(5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan, und oxaliplatin) wurde an 25 Patienten am Pittsburgh’s Pancreatic Cancer Specialty Care Center (die Hälfte der Patienten wurden als inoperabel, die andere Hälfte als marginal resektabel eingestuft) angewandt. 62% zeigten einen dramatischen CA19-9 Response, 38% konnten R0 reseziert werden, 18% hatten einen kompletten pathologischen Response (pCR).

Wir können diese Erfahrung nachvollziehen. Die UK für Chirurgie (chirurgische Onkologie) arbeitet eng mit der UK für Innere Medizin III (internistische Onkologie) zusammen und wir hatten zum Beispiel vor wenigen Wochen eine Patientin mit Pankreaskopfkarzinom und synchronen Metastasen, die nach dieser Chemotherapie R0 reseziert werden konnte. In den Lebermetastasen konnten keine vitalen Tumorzellen gefunden werden. Ein interessantes Detail bei uns, es handelt sich bevorzugt um Frauen, die auf FOLFIRINOX mit einem deutlichen Response reagieren. Es wird sich hier in naher Zukunft deutlich etwas bewegen.

Society of Surgical Oncology (SSO) 66th Annual Cancer Symposium. Abstract 75  March 7, 2013

Kristalloide sind Kolloiden ebenbürtig

Eine Cochrane Metaanalyse zeugt, dass zum Volumsersatz bei kritisch kranken Patienten nach einem Trauma, bei Verbrennungen und nach Operationen die teureren Kolloide keinen Vorteil gegenüber Kristalloiden bringen. Für Hydroxyethylstärke (HES oder HAES (früher auch: HÄS), ein künstlich hergestelltes Polymer) wurde sogar ein negativer Effekt in Bezug auf das Überleben nachgewiesen. Zitat aus der Arbeit: „As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in clinical practice can be justified“

Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28

Kein Unterschied zwischen minimal invasiver und konventioneller distaler Pankreasresektion in einer kleinen Anzahl von Patienten

Diese Arbeit zeigt, dass es weder bei der postoperativen Morbidität als auch beim Überleben Unterschiede gibt, ob die distale Pankreasresektion beim Pankreaskarzinom minimal invasiv (MIDP) oder konventionell (ODP) durchgeführt wurde. Die Anzahl der Patienten ist gering (MIDP N=28 mit einer Konversionsrate von 18%; ODP N=34)
Neben diesem Ergebnis sind die Informationen recht interessant, die zusätzlich gegeben wurden: 12 und 14% R1 Resektionen!, 40 und 50% po. Morbidität, Fistelrate 20% und 21%. Mediales Überleben aller 19 Monate

Wir führten bislang nur vereinzelt eine laparoskopische Pankreaslinksresektion durch. Unserer Meinung nach ist das Problem dabei die Durchtrennung des Pankreas mit dem Stapler. Wir haben auch einen linearen Stapler mit einer Augmentation verwendet, bis er vom Markt gezogen wurde. Die Ergebnisse waren immer enttäuschend. Nach unseren Erfahrungen bestimmt die Fistelrate das unmittelbarre po. Outcome. Derzeit legen wir größtes Augenmerk auf die Verhinderung dieser Fisteln, indem einerseits immer und obligat das Pankreas bei der distealen Resektion über der Vena mesenterika superior durchtrennt, der Duktus pankreatikus selektiv umstochen und der Resektionssrand mit U-Nähten übernäht wird. Zudem wird mittels gestieltem Ligamentum teres hepatis oder mesenterialem Fett die Pankreasresektionsfläche gedeckt. Weiters achten wir darauf, dass das Pankreassekret ungehindert abfließen kann und führen bei Bedarf eine endoskopische Papillotomie plus/minus Pankreasgangsdrainagekatheter durch. Unsere Fistelrate 2012 von 23% (3 von 13) erschien uns nämlich zu hoch. Die Arbeit bestätigt aber die relativ hohe Fistelrate bei Pankreaslinksresektion. Wir sind gespannt wie sich unser Prozedere auf die Fistelrate 2013 auswirken wird.

D. Magge, W. Gooding, H. Choudry, J. Steve, J. Steel, A. Zureikat, A. Krasinskas, M. Daouadi, K.W. Lee, S.J. Hughes, H.J. Zeh, A.J. Moser. Comparative Effectiveness of Minimally Invasive and Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma JAMA Surg. 2013 :1-7.

PDT ist sicher

Die perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) ist ein sicheres Verfahren, das „bed-side“ durchführbar ist.

Wir bieten dieses Verfahren, das als Alternative zur operativen Tracheotomie zu sehen ist, an der UK für Chirurgie regelmäßig bei der Visite im Intensivbereich der UK für Anästhesie und Intensivmedizin an und haben ähnliche Erfahrung gemacht. Unserer Meinung nach könnte man, auch auf Grund der nun vorliegenden Arbeit, dieses sichere Verfahren noch häufiger anwenden.

Dennis BM, Eckert MJ, Gunter OL, Morris JA Jr, May AK. Safety of Bedside Percutaneous Tracheostomy in the Critically Ill: Evaluation of More than 3,000 Procedures. J Am Coll Surg. 2013 Feb 8.

KRK-Primum im palliativen Setting resezieren?

Es ist immer noch in Diskussion, ob der Primärtumor im Rahmen eines Palliativen Settings, wenn er keine Probleme bereitet in situ verbleiben kann oder reseziert werden soll. Bis vor kurzem war es noch so, dass eine Meta-Analyse einen Überlebensvorteil zeigte (3) und eine andere rezentere wiederum keinen Unterschied erbrachte. Nun ist die französische Arbeit, die beim ASCO 2012 als Abstract publiziert wurde (2), auch als vollwertiger Artikel erschienen (1). Diese Arbeit zeigt bei 294 Patienten, die im Rahmen der FFCD 9691 Studie behandelt wurden, dass sich die Resektion des Primus als stärkster Prognosefaktor in Bezug auf das Überleben herausstellte. Abzuwarten sind die Ergebnisse des CRT aus Deutschland und Österreich (Synchronous-Trial). Die Studie geht dieser Fragestellung im direkten randomisierten Vergleich nach.

Wir haben uns bislang in Salzburg im Konsens meist dazu durchgerungen, dass wir eher zu Gunsten der Resektion des Primums entscheiden. Trotzdem wurde eine hohe Anzahl an Patienten vor allem in letzter Zeit nicht operiert. Nach dieser Arbeit stellen wir unser Prozedere wieder um und resezieren im palliativen Setting das Primum.

(1) F. Ferrand, D. Malka A. Bourredjem, C. Allonier, O. Bouche ́, S. Louafi, V. Boige, M. Mousseau, J.L. Raoul L. Bedenne, B. Leduc, P. Deguiral, M. Faron, J.P. Pignon, M. Ducreux. Impact of primary tumour resection on survival of patients with colorectal cancer and synchronous metastases treatedby chemotherapy: Results from the multicenter, randomised trial Fe ́de ́ration Francophone de Cance ́rologie Digestive 9601. European Journal of Cancer (2013) 49, 90– 97
(2) M. Faron, A. Bourredjem, J.-P. Pignon, O. Bouche, J.-Y. Douillard, A. D. Elias, M. Ducreux. Impact on survival of primary tumor resection in patients with colorectal cancer and unresectable metastasis: Pooled analysis of individual patients data from four randomized trials. J Clino Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 3507)
(3) A. P. Stillwell, P. G. Buettner, Y-H. Ho. Meta-Analysis of Survival of Patients with Stage IV Colorectal Cancer Managed with Surgical Resection Versus Chemotherapy Alone. World J Surg. 2010 Apr;34(4):797-807

 

Interaktion zwischen Stromazellen und epithelialen Tumorzellen

In Anlehnung an die Bemerkungen zum Mikrokarzinom (papillär) der Schilddrüse, bei der die Variante mit einer desmoiden Reaktion offensichtlich krankheitswert hat, folgende interessante Studie:
Bei 710 Patienten mit Kolonkarzinom, die im Rahmen einer CRT* handelt wurden, wurde von 2 Pathologen nur die Fraktion der Stromazellen ausgewertet. Patienten mit viel Stromazellen hatten eine schlechtere Prognose. (2-fach erhöhtes Risiko, 5 Jahresüberleben: 69% vs. 83%)

Huijbers A, Tollenaar RA, v Pelt GW, et al. The proportion of tumor-stroma as a strong prognosticator for stage II and III colon cancer patients: validation in the VICTOR trial. Ann Oncol. 2013;24:179-185

*VICTOR Studie: adjuvante Therapie (Stadium II und III KRK) ± Rofecoxib (20 mg tgl.) = COX-2 Inhibitor. Frühzeitig geschlossen, da Rofecoxib wegen erhöhter kardialer Nebenwirkungen vom Markt genommen wurde. Ergebnis: Kein Unterschied in OS (hazard ratio [HR] = 0.97; 95% CI, 0.81 to 1.16; P = .75) oder Rezidivauftreten (HR = 0.89; 95% CI, 0.76 to 1.04; P = .15)

Laparoskopische Kolonresektion

Die australisch-neusseeländische CRT zeigt bei 601 Patienten, dass in Bezug auf das Gesamtüberleben (5-year follow-up of overall survival [77.7% vs 76.0%, P = 0.64)] und tumorfreies Überleben [recurrence-free survival (72.7% vs 71.2%, P = 0.70), freedom from recurrence (86.2% vs 85.6%, P = 0.85)] kein Unterschied im Langzeitverlauf zwischen laparoskopischer und konventioneller Resektion besteht.

Dies ist eine Bestätigung der bisherigen Erkenntnisse (COST-Trial, CLASICC-Trial). Wir führen in Salzburg 20% aller onkologischen Kolonresektionen laparoskopisch durch.

Bagshaw PF; Allardyce RA; Frampton CM; Frizelle FA; Hewett PJ; McMurrick PJ; Rieger NA; Smith JS; Solomon MJ; Stevenson AR; Long-term outcomes of the australasian randomized clinical trial comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the Australasian Laparoscopic Colon Cancer Study trial. Ann Surg. 2012; 256(6):915-9